农业部、国家经济贸易委员会、国家工商行政管理总局、国家质量监督检验检疫总局、国家药品监督管理局关于严厉打击非法生产经营和使用盐酸克伦特罗等药品违法行为的通知

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规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

广东省揭阳市人民政府


揭府令第26号

揭阳市扶助残疾人办法



第一条 为实施《中华人民共和国残疾人保障法》、《广东省实施〈中华人民共和国残疾人保障法〉办法》和《广东省扶助残疾人办法》，结合本市实际，制定本办法。

第二条 持有《中华人民共和国残疾人证》并且户籍在本市行政区域内的残疾人，按照本办法获得扶助；户籍不在本市行政区域内的，按照《广东省扶助残疾人办法》的规定获得相应扶助。

第三条 残疾人在政治、经济、文化、社会和家庭生活等方面享有同其他公民平等的权利。依法保障残疾人的合法权益是全社会的共同责任。

第四条 各级人民政府对生活有困难的残疾人，应当通过多种途径给予救济。残疾人无劳动能力，无经济收入又无法定赡养、抚养、扶养义务人或者法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的，按照下列规定获得救济：

（一）属于城市户籍的残疾人，符合低保条件的，实行城镇居民最低生活保障；

（二）属于农村户籍的残疾人，符合五保或低保条件的，纳入农村五保供养或农村最低生活保障。

第五条 对享受城市最低生活保障或者农村五保供养待遇后生活仍有困难的重度残疾、一户多残、老残一体等特殊困难的残疾人，县级以上人民政府应当参照当地最低生活保障标准给予生活补助金，或者采取其他特别救助措施保障其基本生活。

第六条 县级以上人民政府应当加快建立和完善贫困残疾人社会保障和服务体系。鼓励残疾人参加社会保险，对参加社会保险缴费有困难的残疾人，按照国家有关规定给予补贴，有条件的地方可以提高补贴水平。

第七条　县级以上各级人民政府应当加快建立和完善贫困残疾人医疗康复保障制度和服务体系，将残疾人康复纳入城乡医疗和社会保障范围，帮助城镇贫困残疾职工和农村贫困残疾人加入城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗；有条件的地区，残疾人联合会可以对贫困残疾人实施医疗康复救助，对重症入院的贫困残疾人实施特别救助。

第八条　县级以上人民政府应当将白内障复明手术、功能性肢体残疾（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、小儿麻痹后遗症、骨关节病）矫治、精神病治疗等医疗康复项目纳入城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保障范围。贫困残疾人就医，乡、镇卫生院免收挂号费；县以上公办医院免收普通挂号费，减收20%的床位费、检查费和手术费；医疗机构对残疾人实行免费婚前检查。

第九条 各级人民政府应当制定和完善残疾人康复救助制度，对家庭经济困难、有康复需求的残疾人，应当按照家庭经济困难程度适当减免基本的康复训练、辅助器具和防护用品配送所需费用。

第十条 县级以上人民政府应当优先开展残疾儿童抢救性治疗和康复工作，对零至六周岁残疾儿童免费提供包括早期筛查、康复指导、医疗康复、辅助器具适配和康复训练等内容的抢救性康复服务。

第十一条 公办康复机构对接受康复训练的聋、脑瘫和智残等贫困残疾儿童免收康复训练费。

第十二条 市和残疾儿童较多的县（市、区）应当根据本地区残疾人的数量、分布状况和残疾类别，至少建立一所综合性特殊教育学校。有条件的地方应当建设具有教育、康复、养护功能的综合性残疾人教养实验学校，重点解决不适宜在普通教育机构就读的重度肢体残疾、重度智力残疾、失明、失聪、脑瘫、孤独症等残疾儿童少年的义务教育问题。

第十三条　各级人民政府鼓励和倡导残疾儿童、少年随班就读，将具有接受普通教育能力的残疾儿童、少年纳入普通教育机构实施学前教育和义务教育，为其学习提供方便和帮助。普通教育机构可以根据实际需要，配备特殊教育师资和康复、心理等专业人员，配置必要的康复设施，为残疾学生提供帮助。

第十四条　各级人民政府应当对接受义务教育的家庭经济困难的残疾人给予适当的生活费、交通费等补贴，对接受普通高中或者中等职业技术教育的残疾人提供优惠和帮助。各项助学补贴项目和补贴标准由县级以上人民政府制定。接受非义务教育的生活困难的残疾人，其所在学校应当适当减收学费、杂费。

第十五条　本市行政区域内大中专院校不得拒绝招收达到录取最低控制分数线的残疾考生。

第十六条 本市行政区域内的国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位等各类用人单位，应当按照有关法律法规和本办法的规定，履行扶持和促进残疾人就业的责任和义务。

第十七条　人力资源和社会保障部门和残疾人联合会所属的就业服务机构应当将当地有求职愿望的残疾人登记造册，免费办理求职登记或者失业登记，免费进行职业指导，优先提供职业培训、职业技能鉴定、档案保管和推荐就业等服务。

第十八条　各类公办职业技能培训机构应当接受符合相应条件的残疾人参加职业技术培训，并减免培训费用；减免的费用在残疾人就业保障金中开支。

第十九条 安排残疾人就业的用人单位、从事个体经营的残疾人依法享受有关优惠政策。

第二十条 安排残疾人就业的用人单位，应当与残疾人签订一年以上的劳动合同，并根据其残疾程度安排适宜的工种和岗位，按时足额支付工资，按照规定为其办理社会保险。

第二十一条 用人单位应当积极安排残疾人就业，未安排残疾人就业或者安排残疾人就业未达到百分之一点五比例的用人单位，必须按规定缴纳残疾人就业保障金。

第二十二条 各级人民政府应当举办或者鼓励社会举办集中安置残疾人就业的福利企业、盲人按摩机构、工疗或者农疗机构、辅助性就业工场或者农场等残疾人集中就业和生产劳动单位。

第二十三条 各级人民政府应当做好农村残疾人劳动力转移工作，加强农村残疾人劳动力转移就业培训，提高农村残疾人劳动技能。农业部门应当把残疾人种养技术培训纳入农业科技推广工作计划。

第二十四条 县级以上残疾人联合会应当举办集中安排残疾人就业的单位，承接由政府及其有关部门确定的适合残疾人生产、经营的产品和服务。政府采购，在同等条件下应当优先购买残疾人集中就业单位的产品或者服务。

第二十五条　有条件的公办医疗机构应当安排具备执业资格的盲人专业按摩人员就业；对个体开业的盲人按摩所，有关部门应当按照规定免收管理类、登记类和证照类的行政事业性收费。

第二十六条　工商行政管理部门对残疾人申请从事个体经营或者申办私营企业的，应当优先给予办理。对提交材料齐全，符合法定形式的，应当当场准予登记，具备条件的可以当场核发营业执照。有关部门应当在经营场地等方面给予照顾，并按照规定免收管理类、登记类和证照类的行政事业性收费。

对申请个体行医的残疾人，符合办医条件的，有关部门应当优先核发证照。

第二十七条 　公共文化、体育活动场所应当对残疾人提供优惠服务。残疾人进入博物馆、纪念馆、科技馆、美术馆、展览馆、体育场（馆）、文化馆（室、中心）、科技活动中心、公园、动物园、旅游风景区等公共场所，凭残疾人证享受免费或者减半缴费的优惠。对盲人、智力残疾人、双下肢残疾人和其他重度残疾人，可以允许一名陪护人员免费或减半缴费进入上述公共场所。残疾人凭残疾人证免费办理图书馆借书证、阅览证。

第二十八条　房地产行政主管部门对符合当地城镇最低收入家庭廉租住房保障条件的残疾人家庭，应当优先实施廉租住房保障，并主要以实物配租的方式安排住房。

　 因城市建设规划需要征收残疾人房屋的，在临时安置补助费、搬迁补助费、回迁地域、住房楼层等方面，应当给予残疾人适当照顾。

第二十九条　农村残疾人申请宅基地时，在服从村镇规划的前提下，符合宅基地申请条件的，应当优先安排宅基地。

第三十条　公安部门对残疾人及其配偶、子女申请户口迁移，符合迁移条件的，应当优先办理，并免收有关费用。

第三十一条　法律服务机构对残疾人申请追索赡养费、抚养费、劳动报酬、工伤赔偿、抚恤金，办理司法鉴定、公证等法律事务，应当优先受理。对符合法律援助条件的，法律援助机构应当优先给予法律援助；对不符合法律援助条件的，其他法律服务机构可以减收有关费用。

第三十二条　盲人和重度（一级）肢残人凭残疾人证免费乘坐城市市内公共交通工具；其他残疾人凭残疾人证可以享受免费或者减半缴费优惠。

第三十三条　贫困残疾人申办残疾人证，县残疾人联合会可以给予适当的残疾鉴定费补助。

第三十四条　县级以上残疾人联合会负责本办法实施的监督检查。

第三十五条　有关行政主管部门、残疾人联合会及其工作人员违反本办法，不依法履行职责，应当给予残疾人扶助而未给予的，或者滥用职权侵害残疾人合法权益的，由上级行政机关或者有关部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十六条　本办法所称贫困残疾人是指持有由当地乡镇（街道）残疾人联合会出具的残疾人贫困证明的残疾人。

第三十七条　本办法自2011年6月1日起施行，有效期至2016年5月31日。《揭阳市保障残疾人权益若干优惠办法》（揭府〔1993〕27号）、《揭阳市分散按比例安排残疾人就业实施细则》（揭府〔2001〕28号）同时废止。