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关于印发《鹰潭市医患纠纷预防与处理办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-06-17 05:28:22  浏览:9093   来源:法律资料网
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关于印发《鹰潭市医患纠纷预防与处理办法》的通知

江西省鹰潭市人民政府


关于印发《鹰潭市医患纠纷预防与处理办法》的通知

鹰府发〔2012〕55号


各县(市、区)人民政府,市龙虎山风景名胜区管委会,鹰潭高新技术产业园区管委会,市信江新区管委会,市政府各部门:
  《鹰潭市医患纠纷预防与处理办法》已经市政府第十六次常务会议研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

  

  

  

   二〇一二年十一月二日





鹰潭市医患纠纷预防与处理办法
    
第一章 总则
    第一条 为有效预防和及时处理医患纠纷,保护医患双方的合法权益,保障医疗安全,维护正常的医疗秩序,根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》、《中华人民共和国人民调解法》、国务院《医疗事故处理条例》以及公安部、卫生部《关于维护医疗机构正常秩序的通知》等法律、法规规定,制定本《办法》。
    第二条 本市行政区域内的公立医疗机构与患者之间发生的医患纠纷的调解处理适用本《办法》。
    第三条 医患纠纷调解处理应坚持合法、合理、公平、公正、及时便民原则,做到事实清楚,责任明确,处理恰当。
第二章 工作机制
    第四条 成立鹰潭市医患纠纷预防与调处工作领导小组(以下简称市领导小组),市领导小组下设办公室。成立鹰潭市医患纠纷调解中心(以下简称市医调中心)。
    市领导小组办公室设在市医调中心,市医调中心设专职主任1人,兼职副主任7人,人民调解员4-6人,聘请法律专家、医学专家各50-100人,工作人员2人。
第三章 职责任务
    第五条 市领导小组职责:
    (一)研究制定全市医患纠纷预防和处理相关政策措施;
    (二)负责对全市医患纠纷的预防、调解、处理工作的协调、指导、督查;
    (三)负责组织协调各相关职能部门,根据医患纠纷的发生及发展态势,采取有力的措施,按程序及时做好医患纠纷的应急处置工作;
    (四)建立健全联席会议制度,定期召开会议通报工作情况,研究解决疑难问题,部署相关工作。
    第六条 市领导小组办公室职责:
    (一)牵头组织实施《鹰潭市医患纠纷预防与处理办法》;
    (二)根据市领导小组的意见,代表市领导小组牵头协调医患纠纷的预防与处置工作;
    (三)协调和督促各成员单位履行职责,对跨区域的医患纠纷处理配合事宜进行调度;
    (四)代表市领导小组对市医调中心工作进行监督管理,对有关部门及人员不履行职责或失职情况提出问责建议。
    第七条 市医调中心职责:
    市医调中心为独立的第三方调解办事机构,在市领导小组的领导及其办公室的协调下,具体负责医患纠纷调处工作。主要工作任务是现场处置、人员调度、纠纷调处。
    (一)认真实施《鹰潭市医患纠纷预防与处理办法》,落实领导小组议决的事项和指令;
    (二)现场处置:
    做好重大医患纠纷调处前的工作部署,下达现场调处指令。
    根据现场情况,具体组织实施现场处置工作。正确指挥公安、卫生和县(市、区)有关人员进行处置,协调和落实现场调处中的具体工作事宜。
    全面掌握事态变化,及时向上级汇报,按照上级部署,及时调整具体的处置措施,有效维护医患双方合法利益。
    (三)负责调处:
    调处医患纠纷,防止医患纠纷激化。
    通过调处工作宣传法律、法规、规章和医学知识,引导医患双方当事人依据事实和法律公平解决纠纷。
    向医疗机构提出防范医患纠纷的意见、建议。
    按照调处结果,制作书面调解协议。
    向患者及其家属或者医疗机构提供医患纠纷调解咨询和服务。
    (四)其他事项:
    向上级及有关部门反映,医患纠纷的预防和调处情况,完成上级交办的其他事项。
    第八条 综治维稳部门职责:
    (一)协调医患纠纷调处和应急处置工作中跨县(市、区)的督查调度工作;
    (二)将预防和处理医患纠纷工作纳入社会治安综合治理目标管理考评内容;
    (三)协调督促市政法及相关职能部门履行职责。
    第九条 公安部门职责:
    (一)制定和完善处置医患纠纷群体性事件工作预案;
    (二)及时出警,现场处置,保障医疗机构的正常工作秩序,维护社会稳定;
    (三)指导医疗机构内部治安保卫工作;
    (四)派员参加市医调中心工作,具体负责安全保卫的事务,并配合做好有关工作。
    第十条 司法行政部门职责:
    (一)选聘人民调解员参加市医调中心工作;
    (二)为患方提供调处医患纠纷的法律咨询或法律援助;
    (三)派员参加市医调中心工作,负责对调解工作的业务指导。
    第十一条 卫生行政部门职责:
    (一)加大医疗机构与患方的调解力度,将矛盾纠纷解决在基层;
    (二)加强对医疗机构的管理监督和指导,督促医疗机构通过人民调解化解医患纠纷;
    (三)积极引导各级各类医疗机构和相关从业人员投保医疗安全责任险;
    (四)参加市医调中心工作,并配合公安部门做好安全保卫有关工作。
    第十二条 人民法院职责:
    (一)组成巡回法庭开展巡回审判;
    (二)为开展医患纠纷调解工作提供法律服务。
    第十三条 宣传部门职责:
    (一)广泛宣传相关法律法规,大力宣传第三方调解医患纠纷工作新机制;
    (二)负责宣传口径的把握和新闻舆论的引导;
    (三)配合调解做好有关工作。
    第十四条 保险机构职责:
    (一)建立医患纠纷人民调解结果与医疗机构及医务人员保险理赔的衔接机制;
    (二)配合调解做好有关工作。
    第十五条 患者及家属所在单位和居住地县(市、区)、乡(镇)人民政府、街道办事处、村(居)民委员会,落实综治维稳责任,配合做好医疗纠纷的处置工作。
    其他各有关部门在各自职责范围内,积极配合市医调中心做好医患纠纷调处化解工作。
第四章 预防与处置
    第十六条 医疗机构及其医务人员应当遵守下列规定,预防医患纠纷的发生:
    (一)遵守医疗卫生法律、法规、规章和技术操作规范;
    (二)树立敬业精神,遵守职业道德,增强责任心,关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私;
    (三)努力钻研业务,更新知识,提高专业技术水平;
    (四)建立健全医务人员医疗责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度、安全责任制度、医患纠纷报告制度等有关医患纠纷预防与处理制度;
    (五)按照国务院卫生行政部门的规定书写病历资料,不得隐匿、伪造或者销毁医疗文书及有关资料;
    (六)设立专门的医患纠纷投诉、调处接待场所,接受患方咨询和投诉,及时处理患方提出的问题;
    (七)设置内部保卫机构,加强内部治安管理,依法维护正常医疗秩序;
    (八)按规定参加医疗责任保险,保险费用从业务费中列支,计入医疗机构成本。
    第十七条 患者及其家属应当遵守下列规定:
    正确认识医疗行为的高风险性、变化性和不可预知性,尊重医护人员的劳动,自觉维护医疗机构的正常秩序;
    如实向医务人员陈述病情,配合医务人员诊断、治疗和护理,对诊疗活动有异议的,可以通过正当渠道表达意见和要求,不得以此为借口,聚众闹事,扰乱医疗秩序;
    按时支付医疗费用;
    如发生医患纠纷,配合有关部门依法依规解决。
    第十八条 发生医患纠纷后,医疗机构应当启动医患纠纷处置预案,并按下列程序处理:
    (一)根据预案规定的职责要求,采取控制措施,防止事态扩大,及时组织专家会诊,并将会诊意见告知患方,同时报上级卫生行政主管部门;
    (二)在医患双方共同在场的情况下,按《医疗事故处理条例》规定封存和启封现场实物及相关病历资料;
    (三)患者在医疗机构内死亡的,按规定将尸体移放太平间或其他法定停尸场所。医患双方不能确定死因或患方对死因有异议的,经医患双方同意并签字后按《医疗事故处理条例》规定进行尸检;
    (四)告知患方有关医患纠纷处理的办法和程序,答复患者或家属的相关咨询和疑问;
    (五)医患双方协商解决医患纠纷,索赔金额在2万元以内的(含2万元),由医疗机构与患方在专门接待场所进行协商解决。患方来院人数在5人以上的,应当推举代表进行协商,代表人数不得超过5人;
    如医患双方协商不成,或者诉赔金额超过2万元的,必须到市医调中心申请调处;
    (六)参加了医疗责任保险的医疗机构,要如实向医疗责任保险承包机构通报医患纠纷的有关情况,医疗责任保险理赔机构按照有关规定派员参与调查;
    (七)医患纠纷处理完毕后,向卫生行政部门提交处理报告,如实反映医患纠纷的发生经过和调查、处理情况;
    (八)每期医患纠纷处理后,医疗机构应当组织医务人员认真分析本期医患纠纷产生的原因,找出自身的不足,有针对性的提出防患意见。
    第十九条 有下列情形之一的,医疗机构应当立即向所在地卫生行政主管部门、市医调中心、所在地公安机关报告:
    (一)聚众闹事或其他有明显危害公共安全行为、扰乱医疗机构正常秩序的;
    (二)占据医疗机构诊疗、办公场所的;
    (三)在医疗机构的诊疗、办公及公共场所拉条幅、设灵堂、烧纸钱、摆花圈、散发传单、张贴大字报、围堵正常就医通道的;
    (四)停尸闹丧,拒不将尸体移放太平间或者其他法定停尸场所的;
    (五)故意损坏医疗机构财产、设备,抢夺或窃取病历、档案等重要资料的;
    (六)阻碍医务人员依法执业,侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者非法限制医务人员人身自由、干扰医务人员正常工作、生活的;
    (七)有其它严重影响医疗秩序的行为,经劝说无效的。
    第二十条 出现本办法第十九条医患纠纷的情形,应当按照下列程序处理:
    (一)卫生行政主管部门接到报告后:
    指导医疗机构及时采取措施,防止事态扩大,并及时派人赶赴现场协调处理。
    积极开展政策法规宣传和教育疏导工作,引导医患双方依法妥善解决纠纷。
    当事人申请医疗事故争议处理的,按照《医疗事故处理条例》规定进行。
    及时向市领导小组办公室、市医调中心和所在地维稳部门报告,并积极配合市医调中心及公安机关工作,防止事态扩大。
    (二)市医调中心接到报告后,按照市医调中心的职责要求开展工作。按管辖关系先由分管辖区的副主任及时介入调处,并按纠纷的轻重程度向本辖区分管的领导报告。牵头协调所在地公安、维稳、卫生部门及患方所在的单位、乡镇、街道、村(居)委会等做好处置工作。涉及到市属医疗机构的医患纠纷,由市医调中心主任牵头调处,市卫生局领导必须参加,市医调中心按程序报告。如患方属跨区域的医患纠纷,由医调中心分管维稳工作的副主任协调患方所在地维稳部门、相关单位、乡镇、街道、村(居)委会等做好配合处置工作。
    (三)公安机关接到报告后,根据公安部、卫生部《关于维护医疗机构正常秩序的通知》要求,应当按照下列程序处理:
    1.立即组织警力在第一时间赶赴现场。
    2.开展教育疏导,劝其通过调解等合法途径解决。
    3.拒不听从劝导的,应当根据现场情况依法采取强制措施,制止过激行为,恢复正常的医疗秩序。
    4.依法处理现场发生的各类违法行为,严厉打击侵害医务人员、患者人身安全和扰乱医疗机构秩序的违法犯罪活动。
    5.患者在医疗机构内死亡,患方拒绝将尸体移放太平间或其他法定停尸场所,经反复劝说无效的,相关人员可以强制转移尸体,现场民警应当维护好正常的工作秩序。
    6.在现场处置时,公安机关应当制止过激行为的发生,维持现场正常秩序,原则上由属地公安机关进行先期处置,并根据现场情况启动响应级别预案:
    (1)聚众30人以下的,由月湖区公安分局分管副局长担任处置现场总指挥;
    (2)聚众30—50人的,由月湖区公安分局局长担任处置现场总指挥;
    (3)聚众50人以上的,由市公安局分管副局长担任处置现场总指挥;
    (4)聚众100人以上或聚集人数虽少,但现场情形严峻复杂的,由市公安局局长担任处置现场总指挥。
    医疗机构应当与公安机关积极配合并保持联系,及时沟通信息,畅通与患者或家属对话渠道,防止矛盾激化。
    (四)患者及其近亲属和相关人员所在单位和居住地县(区)和乡(镇)人民政府、街道办事处、村(居)民委员会应当积极配合做好稳控工作,并立即组织力量在第一时间赶到现场开展疏导、化解和接返等稳定和说服教育工作。
    第二十一条 发生特别重大的群体性事件以及其他严重扰乱医疗秩序和危害公共安全的暴力行为的恶性医疗纠纷,按下列规定处置:
    市领导小组办公室、市医调中心接到报告后,市医调中心主任及相关副主任必须在第一时间(5分钟内)赶到现场,按职责要求开展工作。
    市公安部门按照市领导小组和市医调中心的指令,必须在第一时间内调集警力赶赴现场进行有效控制。
    患方所在地的乡镇党政一把手(至少一个)必须在第一时间(根据路程确定)到现场做工作。
    维稳办、卫生及辖区其他相关单位领导必须在第一时间到场参与调处。
    第二十二条 恶性医疗纠纷报告处置程序:医疗机构向当地卫生行政主管部门和属地公安部门报告,由当地卫生行政主管部门和属地公安部门到场先行处置;处理不了的,卫生行政主管部门向市医调中心报告,由市医调中心到场处置;市医调中心处理不了的,向市领导小组办公室报告,由市领导小组办公室向市分管卫生的副市长报告,分管卫生的副市长根据事态情况,商分管政法的副市长到现场参与处置;如有需要,市分管卫生的副市长再向市领导小组组长报告处置。
第五章 调解与理赔
    第二十三条 医患双方协商未果,对可能影响医疗机构正常工作秩序的,应及时引导至市医调中心调解。
    第二十四条 市医调中心应建立具有较高政治素质和专业技术水平的医患纠纷人民调解员队伍,聘请一定数量的医学、法律等专家组成专家库,为调解工作提供专业技术咨询服务,人民调解员的培训、业务管理、考核、指导等工作,由司法行政部门会同卫生行政部门实施。
    第二十五条 医患纠纷发生后,医患双方向市医调中心提出调解申请,符合受理条件的,市医调中心应当及时受理;需要进行医疗事故技术鉴定的,应当告知当事人申请医疗事故技术鉴定。
    第二十六条 市医调中心受理医患纠纷医患双方的调解申请后,按下列程序处理:
    (一)市医调中心自受理医患纠纷调解申请之日起,7个工作日内组织医患纠纷调查、核实、评估、收集相关资料,了解医患双方的意图;
    (二)宣传相关法律、法规、规章和医学知识,引导医患双方依据事实和法律公平解决纠纷,防止矛盾激化;
    (三)经调解达成协议的医患纠纷,按照双方当事人达成的协议制作书面调解协议书。
    第二十七条 医患纠纷人民调解员因调解工作需要行使调阅档案、询问相关人员、咨询专家意见等正当权利,相关单位和人员应当积极予以配合。
    第二十八条 市医调中心调解医患纠纷,按照以下程序进行:
    (一)医调中心应当指定1-3名调解员进行调解,其中至少有一人必须是专职人民调解员。医患双方当事人对调解员提出回避要求理由成立的,应当予以调换,双方参加调解的人数均不得超过3人。
    (二)医患双方当事人可聘请律师或委托代理人参加调解,委托人应当向市医调中心提交授权委托书;
    (三)调解人员进行调解时应当做好调解笔录。
    第二十九条 调解过程中,双方当事人应当陈述事实和意见,提供相关证据材料。当事人可以提出调解方案,也可以由调解员提出调解建议供当事人参考,但不得违反法律、法规的规定,不得损害国家、集体和他人利益。
    第三十条 患方索赔金额在2万元以上至5万元(含5万元)之间的,医患任何一方有权提请医学专家咨询委员会及法律专家咨询委员会研判并出具咨询意见书,市医调中心依据咨询意见书再行调解。患方索赔金额在5万元以上的,必须通过医疗事故技术鉴定或司法鉴定(院方或保险机构认可的除外),分清责任后再行调解。
    第三十一条 调解应当在查明事实的基础上,按照自愿原则达成协议。调解协议书由双方当事人签名、盖章,经人民调解员签名并加盖市医调中心印章之日起生效。依法达成的调解协议,具有约束力,双方当事人应当按照约定履行。
    调解未达成协议,市医调中心应当终止调解,及时告之和引导当事人通过诉讼等法律渠道解决。
    第三十二条 有下列情形之一的,市医调中心不予受理,已经受理的,应当终止调解:
    (一)当事人已经向人民法院提起诉讼的;
    (二)因非法行医而引起的纠纷;
    (三)医疗机构发生的非医疗行为引起的其他民事纠纷。
    第三十三条 医调中心应当自受理调解开始之日起1个月内完成调解;医患双方当事人同意延期的,可以再延期1个月。调解到期仍未达成调解协议的,视为调解不成。
    第三十四条 医疗机构参加了医疗责任保险的,由医疗责任保险承保公司在保险合同的范围内,承担医疗机构因医患纠纷发生的赔偿。
    第三十五条 医疗责任保险理赔机构设在市医调中心内,接到医疗机构报告后,应当协助市医调中心做好医患纠纷的受理、调查、评估和理赔等工作。
    第三十六条 患方扰乱医疗秩序,损坏医疗机构财物的,由物价部门评估鉴定损害结果,由相关责任人予以经济赔偿。
第六章 保障措施
    第三十七条 建立“政府主导、综治协调、部门联动、专业调解”的医患纠纷调解处理长效工作机制。市医调中心、基层组织、公安、司法行政、卫生、宣传、维稳等部门各司其职,联调联动,形成合力,确保工作取得实效。县级政府按照属地管理、分级负责的原则,切实加强对辖区医患纠纷预防与处置工作的领导,建立健全长效工作机制。
    第三十八条 市医调中心调解医患纠纷,不向双方当事人收取任何调解费用(当事人申请司法鉴定或医疗事故技术鉴定的,按相关规定缴纳鉴定费用)。市医调中心的运行经费,包括人员经费、工作经费和专项经费(专家费用)等,由同级财政予以保障。
    第三十九条 医疗机构及其从业人员应积极参加医疗责任保险,充分发挥保险机构的风险分担作用。对保险公司承保责任范围内的医疗纠纷,医患双方自愿协商达成协议、经市医调中心调解达成协议、经人民法院调解或作出生效判决的,应当作为医疗责任保险理赔的依据,医疗责任保险理赔机构应当按照保险协议支付赔偿费用。
第七章 法律责任
    第四十条 市领导小组成员单位违反本《办法》规定,在医患纠纷预防与处理工作中不服从调度,推诿扯皮,不履行规定职责的,由其上级机关对该单位进行问责,并对负有责任的主管人员和直接责任人依法给予组织处理或党纪政纪处分。
    第四十一条 市医调中心工作人员违反本《办法》或相关政策法规规定,徇私舞弊、以权谋私、玩忽职守、损害当事人合法权益的,由相关行政部门依法予以相应的行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
     第四十二条 患方及其相关人员以医疗事故为由,聚众闹事,冲击扰乱医疗机构、国家机关及其他场所正常秩序的,依法给予治安管理处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第八章 附 则
    第四十三条 本《办法》所称的医患纠纷,是指医患双方当事人对医疗机构的医疗、护理行为和结果及其原因、责任、理赔等产生分歧而引发的争议以及其他医患争议,包括医疗纠纷、医疗事故纠纷、医疗服务纠纷等。
    第四十四条 本《办法》所指患方,包括患者、患者亲属及其他相关人员。
    第四十五条 医患纠纷预防与处置工作按照属地管理原则实施,各县(市、区)政府要按照本方案制定本地的有关医患纠纷预防与处置办法。
    第四十六条 非公立医疗机构、驻鹰部队对社会开放的医疗机构的医患纠纷预防与处置工作,参照本《办法》执行。
    第四十七条 本《办法》实施中的具体问题,由市卫生行政主管部门负责解释。
    第四十八条 本办法自发文之日起施行。之前有关医患纠纷预防与处置的文件规定与本《办法》相抵触的,以本《办法》为准。
    
                              
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青岛市土地变更登记暂行办法

山东省青岛市人民政府


青岛市土地变更登记暂行办法
市政府



第一条 为了加强土地管理,建立健全土地登记制度,根据《中华人民共和国土地管理法》等有关法律、法规规定,结合本市实际情况,制定本办法。

第二条 本办法所称土地变更登记是指土地初始登记后,因土地所有权、使用权改变或转移,以及土地的主要用途、界限、他项权利等初始登记内容发生变化,而须依法办理的登记。

第三条 本办法适用于青岛市行政区域。

第四条 青岛市土地管理部门是本市土地变更登记的行政主管部门。
各市、区土地管理部门,按规定的权限分工,负责本辖区内的土地变更登记工作。

第五条 凡有下列原因之一的,土地所有人使用人或他项权利人均须自原因发生之日起三十日内,到土地管理部门申请土地变更登记:
(一)依法通过土地出让、转让、出租、抵押取得国有土地使用权的;
(二)因赠与或继承、买卖、交换、分割地上附着物引起土地使用权转移的;
(三)因农用土地交换、调整引起土地使用权或土地所有权变更的;
(四)宗地合并或宗地分割的;
(五)因机构调整、企业兼并等引起土地权属变更的;
(六)因土地权属变更引起他项权利转移的;
(七)更改土地使用人、土地所有人的名称、地址的;
(八)变更土地主要用途的;
(九)其他须申请土地变更登记的。

第六条 进行非农业建设使用土地的,土地使用人须自工程竣工之日起三十日内,向土地管理部门申请土地变更登记。

第七条 土地所有人、使用人及他项权利人发现土地初始登记内容有错、漏登记的,应及时到土地管理部门办理变更登记。

第八条 申请土地变更登记,须提交下列文件资料:
(一)土地变更登记申请书;
(二)单位法定代表人证明或个人身份证明;
(三)原土地所有证或土地使用证;
(四)地上附着物权属证明;
(五)有关部门的批准文件;
(六)其他有关文件、资料。

第九条 土地管理部门须在接到土地变更登记申请后,进行审核,对变更登记规定的,应报人民政府批准后,变更土地注册登记内容,更换或更改土地证书。

第十条 土地管理部门对未按规定如期申请变更登记的,可按非法占地处理,并可视情节轻重,报经人民政府批准,注销土地登记、吊销土地证书。

第十一条 土地所有人、使用人、他项权利人申请土地变更登记,须按国家和省有关规定缴纳土地登记费用。

第十二条 本办法具体执行中的问题,由青岛市土地管理局负责解释。

第十三条 本办法自一九九三年一月一日起施行。



1992年12月12日

病毒性肝炎防治方案(试行)

卫生部


病毒性肝炎防治方案(试行)
卫生部


病毒性肝炎(包括甲型、乙型和非甲非乙型)是法定传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高等特点;部分乙型和非甲非乙型肝炎病人可演变成慢性,对人民健康危害甚大。
防止病毒性肝炎感染要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取以切断传播途径为主的综合防治措施。甲型肝炎和流行性非甲非乙型肝炎,以切断粪-口途径,乙型肝炎和非流行性非甲非乙型肝炎以切断肠道外如经血传播等途径为主。要力争早
发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗及早处理疫点,以防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少疾病发生。

病毒性肝炎的预防
(一)管理传染源:
1.报告和登记:各级医务人员对疑似、确诊、住院、出院、死亡的急性、慢性迁延性和慢性活动性肝炎病例均应作传染病报告,专册登记和统计。报告卡必须填写完整、准确,并在备注栏内注明急性、慢性迁延性、慢性活动性、疑似或输血后肝炎。检测HBsAg(乙型肝炎病毒表
面抗原)的病例,应在报告卡上注明阳性或阴性。各省、自治区、直辖市应创造条件设点试行急性病毒性肝炎病原学分型报告和统计,每个病例尽可能经抗-HAV.IgM(甲型肝炎病毒IgM抗体)、HBsAg、抗-HBs(乙型肝炎病毒表面抗体)、抗-HBc(乙型肝炎病毒核
心抗体,包括抗-HBc.IMg和抗-HBC.IgG)检测,分成甲型、乙型、非甲非乙型和未定型。遇到急性肝炎暴发时,应先电话报告,然后填写卡片报告;有条件的省、自治区、直辖市也可作病原学分型报告。对疑似肝炎病例,应尽快确诊,或否定诊断后,作更正报告。对慢性

迁延性及慢性活动性肝炎病例,复发一次,报告一次。
各级卫生防疫站应做好疫情统计,各类肝炎应分别进行登记(包括按病原学分类登记),重复报告者剔除,其中慢性迁延性及慢性活动性肝炎病例,一年只登记一次,一年复发跨两个年度者只在第一年登记。
为了提高诊断质量,各级医院应开设肝炎门诊。
2.隔离和消毒:急性甲型肝炎隔离期自发病日算起3周。乙型肝炎与甲型肝炎不同,可不定隔离日期,如需住院治疗,也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准,只要病情稳定,可以出院。流行性非甲非乙型肝炎隔离期可暂同甲型肝炎,非流行性非甲非乙型肝炎处
理同乙型肝炎。条件具备时,甲、乙和非甲非乙三型肝炎宜分室住院治疗。对留家病例,可开设家庭病床,由街道医院或公社卫生院负责隔离治疗。
病人隔离治疗后,对其居住、活动地区(家庭、宿舍及托幼机构等)应尽早进行终末消毒,由城区卫生防疫站和农村卫生院负责进行。对日常性消毒工作和留家病人的家庭隔离,由基层医疗机构和病人所在单位或家庭其它成员共同进行。各级卫生防疫站要进行肝炎病例个案和暴发流行
的流行病学调查。
3.有关行业人员肝炎患者的管理:对生产、经营饮食品单位的直接接触入口食品的人员、职工食堂全体工作人员、食品商贩以及保育人员等,每年应作健康检查,发现肝炎病人立即进行隔离治疗。急性肝炎患者待临床症状消失、肝功能正常后可恢复不接触食品、食具或幼儿的工作。

痊愈后观察半年,半年内无明显临床症状,每隔三个月作肝功能检查,连续三次均正常时,方可恢复原工作。患慢性活动性肝炎或慢性迁延性肝炎者,一律调离直接接触入口食品、食具或幼儿工作。疑似肝炎病例未确诊或排除前,应暂时停止原工作。
上述范围的新增人员和临时工作人员,在参加工作前必须进行健康检查。
4.幼托机构中儿童肝炎患者的管理:幼托机构发现急性甲型或流行性非甲非乙型肝炎病人后,除患儿隔离治疗外,应对接触者进行医学观察45天。医学观察范围,根据调查后确定,一般以患儿所在班级为主。观察期间不办理入托手续。对出院的肝炎患儿,尚需继续观察一个月,并
需持有区、县或街道、公社级医院痊愈证明方可回所。对与急性肝炎密切接触儿童,自最后一次接触日起,医学观察45天(如系留家病人的接触者,则延长至75天)未发病者方可回班。
5.献血员管理:献血员应在每次献血前进行体格检查,检测谷丙转氨酶及HBsAg(采用RPHA或ELISA法)。肝功能异常或HBsAg阳性者不得献血。有条件的省、自治区、直辖市可开展抗-HBc测定(采用ELISA法),抗-HBc阳性者不得献血。
6.乙型肝炎表面抗原携带者的管理:乙型肝炎表面抗原携带者系指血液HBsAg阳性,但无肝炎症状、体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者。对这类携带者不按现症肝炎病人处理,除不能献血外,可照常工作和学习,但要加强随访。携带者要注意个人卫生和经期卫生
,以及行业卫生;防止自身唾液、血液和其它分泌物污染周围环境,感染他人;所用食具、刮刀修面用具、牙刷、盥洗用品应与健康人分开。HBsAg携带者应进一步检查HBsAg,如属阳性,则不宜接触直接入口食品、食具和婴幼儿。在人群中不宜无目的地进行HBsAg普查。
(二)切断传播途径:
1.提高个人卫生水平:利用黑板报、小报、电影、电视、广播等各种宣传工具,广泛开展以把住“病从口入”关为中心内容的卫生宣传教育。各企业单位应创造条件,提供流动水,供洗手及洗餐具、养成食前便后洗手的良好习惯。
2.加强饮食、饮水、环境卫生管理:饮食行业(包括个体开业户)及集体食堂都应认真执行《中华人民共和国食品卫生法(试行)》,尤其要做好食具消毒。食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。要加强生食水产品的卫生监督,加强对产地水域的卫生防护,防止粪便和生活污水的污染
。要掌握产地病毒性肝炎流行和水域水的污染情况,以及运销过程中的卫生问题。一旦发现有污染可能,应立即采取相应措施。于短时期内供应大量贝类水生动物时,应留样以便查考。
要加强水源保护,严防饮用水被粪便污染。对甲型肝炎流行区的井水或缸水,须用漂白粉消毒,余氯保持在0.3毫克/升。对甲型肝炎暴发点,水余氯应保持在1.0毫克/升。中、小学校要供应开水,学生自带水杯。
要做好环境卫生及粪便无害化处理。医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后,方能排入下水道,废弃物应及时焚毁。
3.加强幼托卫生:幼托机构要建立切实可行的卫生制度,严格执行对食具及便器消毒的制度,儿童实行一人一巾一杯制,认真执行晨检或午检制。对全托单位还应注意尿布消毒。使用的玩具各班组应严格分开。发现肝炎患儿,应立即隔离并及时报告有关防疫部门,对所在班进行消毒
及医学观察。要重视农忙期间设立的临时托儿所的卫生管理,掌握保育员的健康状况,增添必要的消毒设备。
4.各服务行业的公用茶具、面巾和理发、刮脸、修脚的用具,均应做好消毒处理。
5.加强防止医源性传播:各级医疗卫生单位(包括大队卫生室),均应加强消毒防护措施。各种医疗及预防注射(包括皮试、卡介苗接种等)应实行一人一针一管,各种医疗器械及用具均应实行一人一用一消毒(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科
钻头等)。尤其应严格对带血污染物的消毒处理。对透析病房,应加强卫生管理。
6.各级综合医院均应积极创造条件建立肝炎专科门诊及肝炎病房,有关医务人员应相对固定。肝炎门诊及病房的病案、用具,应单独使用,各种诊治手段应单独施行。大队卫生室还应严格分清清洁物品与污染物品的使用、存放。
7.加强母婴传播的阻断工作:妇产科工作者应向HBsAg阳性育龄妇女,广泛宣传乙型肝炎的危害性,及预防乙型肝炎的注意事项,宣传优生优育。应将HBsAg列为产前常规检查项目,检测方法为RPHA或ELISA。对HBsAg阳性尤其HBeAg也呈阳性者,应设专
床分娩。产房所有器械要严格消毒。有乳头病损的HBsAg阳性产妇,应暂停哺乳。对HBsAg阳性尤其HBeAg也呈阳性的孕妇所生婴儿,可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和或乙型肝炎疫苗加以阻断。
8.加强血液制品的管理:血站和生物制品单位应按卫生部(82)卫防字第35号《关于加强生物制品和血液制品管理的规定(试行)》要求,生产和供应血液制品和含人体成份的生物制品,尤其要做好制品的HBsAg检测工作,阳性者不得出售和使用。
(三)易感人群的保护:
1.市售人血丙种球蛋白和人胎盘血丙种球蛋白对甲型肝炎接触者有一定保护作用,主要适用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量每公斤体重0.02-0.05毫升,注射时间越早越好,不宜迟于接触后7-14天。
2.乙型肝炎免疫球蛋白:我国已小量生产,主要用于母婴传播的阻断,可单独使用或与乙型肝炎疫苗联合使用;其次,可用于意外事故者的被动免疫。
3.血源性乙型肝炎灭活疫苗:我国在有关生物制品研究所开始中批量试生产,主要用于阻断母婴传播。其他人群接种疫苗时,则需经HBsAg、抗-HBs和抗-HBc检查筛选,证明是易感者后方可使用。
(四)病毒性肝炎消毒方法(见附表)。病毒性肝炎消毒方法
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| 消毒对象 | 消 毒 方 法 | 备 注
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| 房屋门、窗、墙、地、家具、| 0.5-1.0%优氯喷雾; | 取原药0.5-1.0g,加水至100ml 。
1|玩具、运送工具 | 3%氯亚明喷雾; | 取原药3g,加水至100ml。
| | 0.5%过氧乙酸喷雾。 | 取原药2.5ml,(原药有效含量以
| | |20%计)加水至100ml。
-|--------------|-----------------|------------------
| 呕吐物、排泄物 | 较稠吐排物1份加10-20%漂白 | 消毒液与粪便必须充分搅拌。
2| |粉乳剂2份; |
| | 较稀吐排物加漂白粉干粉1/5份 |
| |搅拌,置2小时。 |
-|--------------|-----------------|------------------
| 厕所、垃圾、便具 | 2%次氯酸钠溶液喷雾; | 取原药2ml,加水98ml。
3| | 3%漂白粉上清液喷雾; | 取漂白粉3g(加少量水调匀)加水
| | 便具用药液浸泡1小时。 |至100ml,待澄清后取上清液使用。
-|--------------|-----------------|-------------------
| 食具、护理用具 | 0.5%优氯净,3%氯亚明,0.5%过 |
4| |氧乙酸,2%次氯酸钠或3%漂白粉浸 |
| |泡1小时;煮沸10-20分钟。 |
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5| 残余食物 | 煮沸10-20分钟; |如为废弃物也应煮沸后倒掉。
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| 手 | 0.2%过氧乙酸溶液泡2分钟; |
6| | 0.2%优氯净洗手。 |
-|--------------|-----------------|------------------
| 衣服、被褥、书籍、化验单、| 环氧乙烷0.4kg/立方米或福尔马林 | 应在密闭的专用消毒器内进行。
7|病历、人民币 |100ml/立方米熏蒸,密闭12-24小时。 |
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| 医疗器械:耐热类 | 高压蒸气15磅,15-30分钟; | 取戊二醛8ml(原药含量25%)
| 不耐热类 | 干热160℃2小时;170℃1小时煮 |加少量0.3%碳酸氢钠溶液和水至
8| |沸20分钟。 |100ml,使pH为7.7-8.3。
| | 环氧乙烷或福尔马林熏蒸,方法同 |
| |上。 |
| |2%戊二醛浸泡1-2小时。 |
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9| 饮用水 | 余氯保持在0.3-1mg/升,最好煮 |
| |沸。 |
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病毒性肝炎的诊断标准
病毒性肝炎的临床表现复杂。目前乙型肝炎已有抗原抗体的检测方法。甲型肝炎的抗原抗体检测方法尚未能广泛应用。非甲非乙型肝炎病原学检测方法尚未建立。因此,病毒性肝炎的诊断,要依据流行病学资料、临床症状、体征及实验室检查,并要结合病人具体情况及动态变化进行综
合分析,作好鉴别,然后加以确诊。切忌主观片面地只依靠某一点或一次的异常就肯定诊断。必要时可做肝活体组织检查。病毒性肝炎的命名和分型应包括病原学及临床分型两部分。
(一)病原学分型:分甲型、乙型及非甲非乙型。
1.急性甲型病毒性肝炎的病原学诊断:
①凡急性期肝炎患者血清抗-HAV·IgM阳性者。
②急性期、恢复期双份血清抗-HAV·IgG效价呈4倍以上升高者。
③急性期早期大便抗-HAV免疫电镜看到有抗体桥连结的HAV颗粒凝集团者。
2.急性乙型病毒性肝炎的病原学诊断标准:
①急性期早期血清HBsAg阳性并随病情恢复好转而持续阴转。
②急性期抗-HBcIgM阳性,恢复期阴转。
③急性期HBsAg阴性,但抗-HBs或抗-HBc于发病后阳转者。
④双份血清甲型肝炎抗体效价无改变者。
以上①、②、③任一项阳性加第④项就可确诊。
3.慢性乙型病毒性肝炎的病原学诊断:
①凡确诊为急性乙型肝炎的患者,于发病后六个月,HBsAg血症不消退,抗-HBc效价不下降,抗-HBs不阳转者(绝大部分),可诊断为慢性乙型肝炎。
②凡慢性肝炎HBV感染指标不明显或只有抗-HBc一项指标阳性,应进行肝穿刺,用荧光抗体技术、ELISA染色技术进行肝内HBcAg、HBsAg检测,其中一项阳性者仍可诊断为乙型肝炎。
4.HBsAg健康携带者:凡无任何临床症状及体征、肝功能正常、HBsAg血症持续阳性六个月以上,并经肝穿证实肝脏无肝炎病理改变者,可诊为HBsAg健康携带者。
5.非甲非乙型病毒性肝炎的病原学诊断:
①凡不符合急性甲、乙型肝炎病原学诊断指标,并排除巨细胞病毒、EB病毒感染者(无特异性IgM抗体)可诊为急性非甲非乙型肝炎。
②凡慢性肝炎患者HBV感染指标全部阴性,并排除自身免疫性肝炎、药物中毒或过敏者,可诊为慢性非甲非乙型肝炎。
③凡呈水源、食物暴发流行特征,又不符合甲型肝炎病原学诊断标准者,可诊为流行性非甲非乙型肝炎。
甲、乙、非甲非乙型肝炎可合并感染,亦可重叠感染,故在病原诊断时应仔细判断、进行区别。
(二)临床分型:
1.急性肝炎:
①急性黄疸型
②急性无黄疸型
2.慢性肝炎:
①慢性迁延性
②慢性活动性
③慢性重型肝炎
3.重型肝炎
①急性重型
②亚急性重型
4.淤胆型肝炎:
命名法举例
病毒性肝炎、甲型、急性黄疸型。
病毒性肝炎、乙型、慢性迁延型。
病毒性肝炎、HBsAg(一)、亚急性重型。
(三)各临床型的诊断依据:
1.急性肝炎:
①急性无黄疸型肝炎:应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断,并排除其他疾患。
(i)流行病学资料:密切接触史指与确诊病毒性肝炎病人(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品,及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。
(ii)症状指近期内出现的持续几天以上的,无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、溏便、肝区痛等。
(iii)体征指肝肿大并有压痛。部分病人可有轻度脾肿大。
(iv)化验主要指血清谷丙转氨酶活力增高。
(v)病原学检测见前。
凡流行病学资料、症状、体征、化验4项中3项明显阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可确诊。
凡单项血清谷丙转氨酶增高,或仅有症状、体征,或仅有流行病学史及(ii)、(iii)、(iv)三项中之一项,均为可疑者。对可疑者应进行动态观察或结合其它检查(包括肝活体组织检查)做出诊断。可疑者如病原学诊断为阳性,且除外其它疾病可以确诊。
②急性黄疸型肝炎:
凡急性发病,具有不同程度的肝炎症状、体征及化验异常,血清胆红素在1.0mg%以上,尿胆红素阳性,并排除其它原因引起之黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎。
2.慢性肝炎:
①慢性迁延性肝炎(CPH)
有确诊或可疑乙型或非甲非乙型肝炎的病史,病程超过半年尚未痊愈,病情较轻,可有肝区痛和乏力,伴有轻度肝功能损害或血转氨酶升高,而不够诊断慢性活动性肝炎者或肝活体组织检查符合慢性持续性肝炎的组织学改变者,皆可诊为慢性迁延性肝炎。少数慢性迁延性肝炎患者可有
蜘蛛痣及轻度脾肿大。
②慢性活动性肝炎(CAH):
(i)症状:既往有肝炎史,目前有较明显的肝炎症状,如乏力、食欲差、腹胀、溏便等。
(ii)体征:肝肿大,质地中等硬度以上。可伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大,而排除其它原因者,少数病例可有轻度腹水。
(iii)实验室检查:血清谷丙转氨酶活力反复或持续升高伴有浊度试验(麝浊、锌浊)长期明显异常,或血浆白蛋白减低,或白/球蛋白比例明显异常,或丙种球蛋白明显增高,或血清胆红素长期或反复增高。有条件时宜作免疫学检测,如IgG、IgM、抗核抗体、抗平滑肌抗
体、抗细胞膜脂蛋白抗体、类风湿因子等。
(iv)肝外器官表现:如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合征等。
以上4项中有3项为阳性,或第(ii)、(iii)两项为阳性,或肝活体组织检查符合慢性活动性肝炎(CAH)的组织学改变者,皆可诊断为慢性活动性肝炎。
③慢性重型肝炎(包括重型慢性活动性肝炎或具有高度活动的肝硬化):表现同亚急性重型肝炎,但有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化的病史、体征及严重肝功能损害。
3.重型肝炎
①急性重型肝炎(即暴发型肝炎):急性黄疸型肝炎,起病后10天以内迅速出现精神、神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等)而排除其它原因者,患者肝浊音区进行性缩小、黄疸迅速加深,肝功能异常(特别是凝血酶元的时间延长)。应重视昏迷前驱症状(行为反常、性
格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因此,急性黄疸型肝炎病人如有高热、严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力,同时出现昏迷前驱症状者,即应考虑本病,即或黄疸很轻,甚至尚未出现黄疸,但肝功能明显异常,又具有上述诸症状者,亦
应考虑本病。
②亚急性重型肝炎(即亚急性肝坏死):急性黄疸型肝炎,起病后10天以上具备以下指征者:
(i)黄疸迅速上升(数日内血清胆红素上升大于10mg%),肝功能严重损害(血谷丙转氨酶升高、浊度试验阳性、白/球蛋白倒置,丙种球蛋白升高),凝血酶元时间明显延长或胆碱脂酶活力明显降低。
(ii)高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐,重度腹胀及腹水,可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者,应注意是否为本型的早期)。
4.瘀胆型肝炎:类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大,皮肤搔痒。肝功能检查血胆红素明显升高,以直接胆红素为主,表现为梗阻性黄疸,如硷性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均明显增高,谷丙转氨酶中度增高,而浊度试验多无改变。梗阻性黄疸持续三周以上
,并除外其他肝内外梗阻性黄疸(包括药原性等)者,可诊断为本病。

病毒性肝炎病理组织学诊断标准
肝穿刺活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要,如慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎其病理转归及临床处理有所不同,但从临床表现有时不易鉴别;又如:慢性活动性肝炎和肝硬化,就一般概念而论,前者是可逆的,而后者则不然,但它们有时很难从临床上加以区别,而这些在病理
上均有明显的不同。
肝穿刺活检如标本取材不满意,可能影响病理诊断的正确性,如肝硬化病例,当活检组织中不包括完整的假小叶,或慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎的活检组织中没有汇管区时,则可能造成诊断上的困难。
(一)病毒性肝炎的基本组织学改变。
1.炎性改变:主要浸润细胞为淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和组织细胞。
①间质内炎症:炎性细胞存在于汇管区、或新形成的纤维间隔内。大量淋巴细胞浸润有时可形成淋巴滤泡。
②实质内炎症:坏死灶内可见多少不等的炎症细胞,并可见淋巴细胞和肝细胞密切接触,甚至进入肝细胞内。
2.坏死性改变:
①单个细胞坏死:细胞呈凝固性坏死,最后形成嗜酸性小体。
②灶性坏死:小群肝细胞呈溶解性坏死,有单核及淋巴细胞浸润,伴有或不伴有网织支架的塌陷,随之枯否氏细胞增生,并吞噬细胞碎片。
③碎屑状坏死:肝细胞坏死发生于肝实质和间质交界处,当坏死发生于汇管区,同时伴有界板破坏,称为门脉周围碎屑状坏死。如发生于新形成的间隔和肝实质交界面,则称为间隔周围碎屑状坏死。在坏死灶内肝细胞呈碎片状或相互解离,炎细胞可侵入肝细胞内,并可见肝细胞被淋巴
细胞包围而相互分离。这种被隔离而存活的肝细胞,有时形成腺样结构,或被胶元纤维所包绕。
④桥形坏死:两个碎屑状坏死灶相互融合,或碎屑状坏死灶和小叶中央坏死灶相融合,则称为桥形坏死。
⑤多小叶坏死:坏死范围累及多个小叶。
3.其它肝实质的改变:
①肝细胞水肿、疏松,气球样变及嗜酸性变。
②肝细胞内及毛细胆管内瘀胆。
③肝细胞再生,表现为肝细胞及胞核大小不一,出现双核及多核细胞和双层肝细胞索形成。
④毛玻璃细胞:胞浆内有淡染的均质性结构,呈弥漫型、包涵体型或膜型分布,多见于慢性肝炎及HBsAg携带者。
4.胆管改变:小胆管可增生,偶见胆管上皮肿胀及气球样变。
5.纤维化及间隔形成:①主动性间隔:由于碎屑状坏死后,纤维组织增生并向小叶内伸入。一般呈楔形,伴多量炎细胞的浸润。②被动性间隔:由于肝细胞坏死,网织支架塌陷纤维化而形成,炎症浸润很轻微,间隔和肝实质界限较清楚。
(二)急性肝炎组织学诊断标准:
1.急性轻型肝炎:病变基本上与后述的慢性小叶性肝炎相同。
有时汇管区炎症明显,可出现汇管区周围炎,在诊断时应结合临床病史以免误诊为慢性活动性肝炎。
2.急性重型肝炎:见重型肝炎分型中的急性型。
(三)慢性肝炎组织学诊断标准:
慢性肝炎是指病程持续半年以上的肝脏炎症性改变,包括从很轻微的炎症到肝硬化的一系列病理变化。
1.慢性迁延性肝炎(同国外的慢性持续性肝炎):分以下三类:
①慢性小叶性肝炎:主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死,门脉区的改变不明显。这和急性轻型肝炎单纯从形态上无法区别,系急性轻型肝炎病变的持续而未缓解所致。
②慢性间隔性肝炎:小叶内炎性反应及变性坏死轻微,汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔,间隔内炎性细胞很少,不形成假小叶。
③慢性门脉性肝炎:肝实质变性及坏死病变较轻,有少数点状坏死。偶见嗜酸性体,门脉区有多量炎性细胞浸润,致使门脉区增大,但并无界板破坏或碎屑样坏死。
2.慢性活动性肝炎:
①轻型慢性活动性肝炎:碎屑状坏死为主要特征,小叶内病变包括点状和/或灶性坏死、甚或灶性融合性坏死,以及变性和炎症反应。
②中型慢性活动性肝炎:有广泛的碎屑状坏死及主动性间隔形成。肝实质变性及坏死严重,可见桥形坏死及被动性间隔形成,但多数小叶结构仍可辨认。
③重型慢性活动性肝炎:坏死范围更广泛,可累及多数小叶并破坏小叶完整性,有时和早期肝硬化难以区别。
3.慢性重型肝炎:实质上包括重型慢性活动性肝炎,或具有高度活动性的肝硬化。
4.肝硬化:
①活动性肝硬化:肝硬化同时伴有碎屑状坏死,碎屑状坏死可以存在于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处,肝细胞有变性坏死及炎性反应。
②静止性肝硬化:假小叶周围的纤维间隔内炎症细胞很少,间质和实质界限很清楚。
(四)重型病毒性肝炎组织学诊断标准:
1.急性重型肝炎:
①急性水肿性重型肝炎:以严重的弥漫性肝细胞肿胀为主,胞膜明显,胞浆淡染或近似透明,细胞相互挤压呈多边形、类似植物细胞。小叶结构紊乱,小叶中有多数大小不等的坏死灶,肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管瘀胆。
②急性坏死性重型肝炎:有广泛的肝坏死,该处肝细胞消失,遗留网织支架,肝窦充血,有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润,部分残存的网状结构中可见小胆管瘀胆。
2.亚急性重型肝炎:可见新旧不等的大片坏死和桥形坏死,网织支架塌陷,有明显汇管区集中现象,可见大量增长的胆管和瘀胆,残存的肝细胞增生成团,呈假小叶样结构。

病毒性肝炎的治疗
目前,临床各型肝炎的疗法很多,但由于过去忽视随机抽样的对照观察,使许多药物的疗效长期不能肯定。今后在医疗实践中要注意对现有肝炎的疗法加以考核,筛除效果不明确的,寻找更加确实有效的方法。肝炎临床表现多样、变化较多,要根据不同类型、不同病期区别对待。要继
续探索中西医结合和免疫疗法。要注意调动医务人员和病人的积极性,密切配合,提高疗效。
(一)休息:急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗休息。慢性肝炎,应适当休息,病情好转后应注意动静结合,恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复。乙型肝炎表面抗原携带者(即无症状及体征,且肝功能正常者)需要随诊,但不需休息。
(二)饮食:急性肝炎患者食欲不振,应进易消化、维生素含量丰富的清淡食物。若食欲明显下降、且有呕吐者,可静脉滴注10-20%葡萄糖液。慢性肝炎患者食欲减退时,可进高蛋白饮食,但宜注意不摄食过多,以防发生脂肪肝等;食欲正常后改为普通饮食。肝炎病人,禁止饮
酒。
(三)药物:
1.急性肝炎:目前治疗急性肝炎的中西药物,疗效并无明显差别,各地可以根据药源,因地制宜,就地选用适当西药或中草药进行治疗,但应注意避免滥用。急性病人饮食不振、恶心严重者,可以静脉滴入葡萄糖、维生素丙等。
2.慢性迁延性肝炎:可选用西药、中药、或中西医结合治疗,用药不宜过多,疗程不宜过长。
3.慢性活动性肝炎:慢性活动性肝炎应采用中西医结合治疗,中医辨证施治见中医部分。对经肝穿刺组织学证明的慢性活动性肝炎,HBsAg阴性或具有其它系统自身免疫表现(如肾炎、关节炎、干燥综合症等)的慢性活动性肝炎,可试用免疫治疗,如肾上腺皮质激素,免疫抑制
剂等。
4.重型肝炎病人血清胆红素已高于10mg%,且继续迅速上升,同时高度乏力,食欲减退,腹胀者,应在病人未出现精神症状和出血前,及时采取以下综合措施,防止肝功能进一步恶化。
①对不能进食者静脉滴入葡萄糖,但液量、糖量不能过多,以免发生低钾、脑水肿。急性重型肝炎患者多有脑水肿,应及时使用高渗性脱水剂,特别是昏迷病人,更应早期应用。有条件应输入白蛋白,新鲜血或血浆,并观察血氨变化。应注意出入量平衡,一般每日尿量以1000毫升
左右为宜。
②维持电介质平衡,电介质的补充应根据临床及化验确定。一般每天应补钾3克以上,低钠时可酌用生理盐水,不宜用高渗盐水纠正。
③重型肝炎一般不用肾上腺皮质激素治疗;血清胆红素急剧上升,经治疗病情无进步时,可试用之。
④腹水处理,可并用排钾(如双氢克尿塞)和潴钾(如安体舒酮、氨苯喋啶)的利尿剂,避免使用强利尿药,以免引起电介质失调。
⑤选用有效的抗菌药物迅速控制继发感染。特别注意腹水感染、真菌感染。
⑥其他:急性重型肝炎可试用胰高糖素-胰岛素治疗,或支链氨基酸治疗。
虽经以上抢救,但病情继续恶化,出现精神异常、出血、少尿、昏迷等,表现为急性或亚急性肝坏死时,其处理原则是保护肝脏,及时消除损害肝脏的因素(如感染、低血糖、低血压等),防止肝坏死(恢复免疫稳定,减少免疫复合物等),纠正因肝功能损害而引起的后果(如高血氨
、低白蛋白、凝血障碍等),预防脑水肿、出血和无尿,争取时间以利肝脏的再生和恢复。

病毒性肝炎的中医治疗
病毒性肝炎一般可按中医传统分为黄疸和无黄疸两大类,黄疸又分为阳黄和阴黄进行诊治,但需重视分析中医病机,强调辨证论治。
(一)急性病毒性肝炎:
不论黄疸型还是无黄疸型,其病因多为湿热蕴郁,黄疸型者偏于热结肝胆、瘀阻血分,颇似“阳黄”,无黄疸型者多偏于湿滞脾胃、气机失调,治法均清热利湿、芳香化浊、调气活血。
清热利湿选用药物:茵陈、虎杖、龙胆草、蒲公英、车前草、栀子、板兰根、大黄、黄芩、苦参、马兰根等。
芳香化浊选用药物:霍香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻、厚朴、菖莆、苍术等。
调气活血选用药物:郁金、柴胡、香附、川楝子、陈皮、大腹皮、泽兰、丹参、赤芍等。
根据上述治则结合病例选药组方,热偏重者可参考茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减化裁,湿偏重者可参考茵陈四苓散、三仁汤加减化裁。
瘀胆型肝炎多与湿热瘀阻肝胆失泄有关,一般亦按阳黄治疗,在下述治则基础上重用消瘀利胆法(如赤芍、黛矾散、硝矾散等)。临床“阴黄”比较少见,系由湿从寒化所致,治宜温散寒湿,可用茵陈术附汤加减。
(二)慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎:
其病机比较复杂、常由湿热病邪蕴结不解、日久伤及脏腑和气血,导致衰退性变化和失调性变化。衰退性变化可有阴虚、阳虚、气虚、血虚和阴阳两虚、气血两虚等不同。失调性变化则多为气血失调(如肝郁气滞、气滞血瘀)、脾胃不和、心肾不交等。
慢性肝炎治疗原则应去邪、补虚、调理阴阳气血三结合,辨证时应分析邪之性质、虚在何脏以及阴阳气血失调的程度,从整体出发制订治疗方案。对于具体病例由于病机的矛盾主次不同、临床表现有所偏重,可分为不同临床型:
1.湿热未尽:可参照急性肝炎治疗。
2.肝郁脾虚:治宜舒肝健脾法,以消遥散加减。
3.肝肾阴虚:治宜滋补肝肾法,以一贯煎加减。
4.脾肾阳虚:治宜温补脾肾法,以补中益气汤合肾气丸加减。
5.气阴两虚:治宜气阴两补法,以人参养荣汤加减。
6.气滞血瘀:治宜调气养血活血化瘀法,以鳖甲煎丸加减。
在临床具体运用时要注意上述型别之间的联系、转化和相兼,不要忽视慢性肝炎总的病机和治则。
慢性肝炎在上述从病机着手辨证论治的基础上,若能结合现代医学的变化用药,当有助于提高治疗效果。
1.对于以谷丙转氨酶增高为主的病例,偏于湿热重者可选用垂盆草制剂,偏于肝肾虚者可选用五味子制剂,还可用肝炎灵注射液。当酶值降至正常后,应逐步减量,继续治疗2-3个月后停药,不可骤停,以免反跳。
2.若为浊絮异常者,可适当选用当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸等。
3.对于乙型肝炎、HBsAg阳性者,可着重从解毒、补肾治则入手。
4.对于慢性活动性肝炎,应重视益气、养血、凉血、活血治则的应用。
5.对于细胞免疫功能低下者可选用健脾、益气、补肾等扶正培本的中药。
6.对于免疫球蛋白明显增高、体液免疫功能亢进,或有自身免疫现象,以及免疫复合物检测阳性的病例应重视凉血活血治则的应用。
7.对于伴有血脂增高者可选用清肝利胆、化痰消积的中药如金钱草、草决明、山楂、泽泻等。
(三)重型肝炎:
颇似“急黄”(也称“瘟黄”)。若见湿热毒盛、弥漫三焦者,治宜重剂清热解毒,以黄连解毒汤或清瘟败毒饮加减。若见湿热伤营入血,迫血妄行者,治宜清营凉血化瘀法,以清营汤含犀角地黄汤加减。若见瘟邪逆传,蒙蔽心包昏迷不醒者,治宜清宫开窍法,以安宫牛黄丸加减。若

见气虚血脱、阳阴离绝,当用大剂独参汤或生脉散。

病毒性肝炎的治愈标准
(一)急性肝炎:
1.临床治愈标准:
临床治愈应具备以下各条件:
①隔离期满(乙型肝炎不作此要求);
②主要症状消失;
③脾恢复正常或明显回缩,肝区无明显压痛或叩痛;
④肝功能检查恢复正常。
2.基本治愈标准:临床治愈各项经随诊半年无异常改变者,乙型肝炎病人不要求HBsAg转阴。
3.治愈标准:临床治愈标准各项随诊一年无异常改变者。乙型肝炎病人要求HBsAg转阴。
(二)慢性迁延性肝炎的治愈标准:
除隔离期一项外同急性肝炎。
(三)慢性活动性肝炎的治愈标准:
1.好转标准:
①主要症状消失;
②肝脾肿大稳定不变,且无明显压痛及叩痛;
③肝功能检查正常或轻微异常。
2.基本治愈标准:
①自觉症状消失;
②肝脏肿大稳定不变或缩小,无叩痛及压痛;
③肝功能检查正常;
④一般健康好转,参加一般体力劳动后病情无变化;
⑤以上各项保持稳定一年以上。
3.治愈标准:
同基本治愈标准,但观察两年以上,病情持续稳定并能胜任正常工作。
(四)病毒性肝炎药物疗效考核标准,同病毒性肝炎的治愈标准。根据肝炎患者自然痊愈较多的特点,观察病例数不得少于50例,疗程不宜超过3个月,必须设有随机抽样或双盲的对照组。试验设计要严谨,试验结果应经统计学处理。



1984年4月13日

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